COVID-19, vacunación y efectos adversos cardiovasculares

A principios de enero de este año aproximadamente 210 millones de personas (lo que representa dos tercios de la población elegible) habían recibido 2 dosis de una vacuna de ARN mensajero o 1 dosis de una vacuna de vector viral no replicante (adenovirus) para protegerse contra la infección por SARS-CoV-2 y 75 millones de personas, más de un tercio de las elegibles, habían recibido una dosis de refuerzo. Si bien, se han evitado millones de casos, hospitalizaciones y muertes, la pandemia aún continúa y debemos seguir trabajando para combatir los problemas de acceso y desinformación.

Las vacunas han sido aprobadas para su uso gracias a que se han llevado a cabo ensayos clínicos rigurosos como parte del proceso regulatorio para comprender la respuesta inmunitaria, el perfil de seguridad y la eficacia. A medida que los viales se administran a la población, el monitoreo continuo es importante para garantizar que el programa de vacunación se base en la mejor evidencia disponible.

Asimismo, conforme los programas de vacunación se expanden a nivel mundial se impone estimar el desempeño de la vacuna o su impacto en la reducción de la enfermedad en la comunidad y para ello los análisis ecológicos que comparan los resultados de la enfermedad en los periodos de introducción de la vacuna, antes y después de esta, pueden brindarnos dicha información.

En un artículo publicado recientemente en The Lancet, Lucy McNamara y sus colaboradores observaron el precoz y gran impacto de las vacunas contra COVID-19 en la salud de los adultos mayores en Estados Unidos.^[1] Para ello utilizaron los datos sobre evolución pos-COVID-19 y de cobertura de vacunación de personas con más de 65 años, desde el 1 de noviembre de 2020 al 10 de abril de 2021, para comparar el cambio relativo para los periodos previos y posteriores a la introducción de las vacunas con el cambio relativo entre los grupos de edad más jóvenes, que pudieron acceder a las vacunas más tarde que el grupo precedente.

Los criterios de valoración finales considerados fueron casos de COVID-19, visitas al departamento de urgencias, hospitalizaciones y muertes. Los datos de casos y las visitas a urgencias procedían de conjuntos de datos que cubrían una gran proporción de la población de Estados Unidos; principalmente de aquellas jurisdicciones y grupos de edad con los informes más completos.

Después de la introducción del biológico, los grupos de edad vacunados tuvieron gran disminución relativa de los casos de COVID-19, de las visitas a urgencias y de las hospitalizaciones, en comparación con un grupo de edad de referencia más joven. Por ejemplo, frente a las personas de 50 a 59 años, la disminución relativa en la proporción de hospitalizaciones por COVID-19 al comparar cifras previas y posteriores a la vacunación fue de 39% (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 29 a 48) en las personas de 60 a 69 años, de 60% (IC 95%: 54 a 66) en los de 70 a 79 años y de 68% (IC 95%: 62 a 73) en los de 80 años o más.^[1]

El análisis de mortalidad no siguió un patrón similar, ya que los grupos de mayor edad no tuvieron diferencias estadísticamente significativas con los grupos más jóvenes en la reducción lograda. Este hallazgo podría deberse a los efectos de confusión de las intervenciones no farmacológicas introducidas antes de las vacunas, que podrían haber disminuido la mortalidad de manera diferencial en los grupos de mayor edad.

El impacto sobre la mortalidad representa la suma de los efectos directos de la vacunación y los efectos indirectos de la reducción de la transmisión dentro de la comunidad. A veces otras intervenciones o fenómenos simultáneos no relacionados con los efectos de la vacuna, como los cambios en los comportamientos de riesgo o las prácticas de atención médica, pueden reducir las consecuencias de la enfermedad y confundir las evaluaciones del impacto de la vacuna.

Excepto por el análisis de mortalidad, las reducciones de la enfermedad descritas en este estudio, se alinean con el alto nivel de protección de la vacuna que muestran los ensayos clínicos y la rápida aceptación de estas vacunas en los grupos de mayor edad. Las fortalezas del estudio incluyen el amplio alcance geográfico y los análisis a nivel de condados que al menos en parte, dieron cuenta de las variables asociadas geográficamente, como las medidas de mitigación de salud pública o los patrones de transmisión.

La limitación notable del estudio es la naturaleza ecológica de su diseño, que no permitió un análisis a nivel individual de la efectividad de la vacuna sobre las consecuencias de la enfermedad o de los comportamientos que podrían haber afectado el riesgo de COVID-19. Los autores excluyeron los datos de varios estados debido a la baja calidad o datos incompletos, consecuencia de las deficiencias en los sistemas de recopilación y notificación de datos de salud pública en Estados Unidos.^[1]

Las evaluaciones observacionales del rendimiento de la vacuna han cobrado mayor importancia a medida que aumentan las poblaciones objetivo de vacunación, evoluciona el curso de la pandemia y los ensayos aleatorios controlados con placebo se vuelven menos factibles y éticos de realizar. Será importante evaluar los resultados de salud pública en diversos entornos, dadas las diferencias en la circulación y aparición de variantes virales, la heterogeneidad de las vacunas y los calendarios de vacunación y la diversidad de las poblaciones objetivo.^[2]

A pesar de esto y más allá de que en algunos países siguen existiendo barreras para la vacunación, como la dificultad en el acceso de poblaciones vulnerables, también existen grupos de personas que necesitan convencerse de los beneficios de la vacuna. Por esto es importante plantear qué hacemos para convertir a las vacunas en “vacunación”.

Noam Barda y sus colaboradores publicaron datos de la organización de atención médica más grande de Israel para evaluar la seguridad de la vacuna de ARN mensajero BNT162b2 (Pfizer/BioNTech). ^[3]

Para cada evento adverso potencial, en una población de personas sin diagnóstico previo de dicho evento se equiparó a personas vacunadas con no vacunadas de acuerdo con variables sociodemográficas y clínicas. Para poner estos resultados en contexto realizaron un análisis similar que involucró a personas infectadas con SARS-CoV-2 equiparadas con personas no infectadas. Luego se obtuvieron los cocientes de riesgo y las diferencias de riesgo a los 42 días de la vacunación en ambos grupos.

En el análisis de vacunación los grupos vacunados y de control incluyeron cada uno 884.828 personas. La vacunación se asoció más fuertemente con un riesgo elevado de miocarditis (hazard ratio (HR): 3,24; IC 95%: 1,55 a 12,44; diferencia de riesgos: 2,7 eventos por 100.000 personas; IC 95%: 1,0 a 4,6), linfadenopatía, apendicitis e infección por herpes zóster (tabla 1).^[3]A su vez, la infección por SARS-CoV-2 se asoció con un riesgo sustancialmente mayor de miocarditis (HR: 18,28; IC 95%: 3,95 a 25,12; diferencia de riesgo: 11,0 eventos por 100.000 personas; IC 95%: 5,6 a 15,8) y de eventos adversos graves adicionales, como pericarditis, arritmia, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infarto de miocardio, hemorragia intracraneal y trombocitopenia.^[3]

Es decir, que en un entorno de vacunación masiva a nivel nacional, la vacuna de Pfizer/BioNTech no se asoció con un riesgo elevado de la mayoría de los eventos adversos examinados. La vacuna se asoció con un exceso de riesgo de miocarditis, pero el riesgo de este evento adverso potencialmente grave y de muchos otros eventos adversos graves fue mayor después de la infección por SARS-CoV-2.^[3]

Tabla 1. Eventos graves en población vacunada e infectada no vacunada

Martina Patone y sus colaboradores realizaron un estudio de serie de casos autocontrolado, de personas mayores de 16 años vacunadas contra COVID-19 en Inglaterra entre el 1 de diciembre de 2020 y el 24 de agosto de 2021 para investigar el ingreso hospitalario o la muerte por miocarditis, pericarditis y arritmias cardiacas entre los 1 y 28  días siguientes a la vacunación con biológicos basados en adenovirus ( Oxford/AstraZeneca, n = 20’615.911) o en ARN mensajero (Pfizer/BioNTech, n = 16’993.389; mARN-1273 [ Moderna ], n = 1’006.191) y en personas con prueba positiva de SARS-CoV-2 para COVID-19 con síndrome respiratorio agudo grave (n = 3’006.191).^[4]

Los hallazgos fueron: mayor riesgo de miocarditis asociados con la primera dosis de las vacunas de Oxford/AstraZeneca y de Pfizer/BioNTech y la primera y segunda dosis de la vacuna de Moderna durante el periodo de 28 días posterior a la vacunación y después de una prueba positiva de SARS-CoV-2. Se estimaron 2 (IC 95%: 0 a 3), 1 (IC 95%: 0 a 2) y 6 (IC 95%: 2 a 8) eventos de miocarditis adicionales por millón de personas vacunadas con Oxford/AstraZeneca, Pfizer/BioNTech y Moderna, respectivamente, en los 28  días posteriores a la primera dosis y 10 (IC 95%: 7 a 11) eventos de miocarditis adicionales por millón de vacunados en los 28  días posteriores a la segunda dosis de Moderna. Estas cifras son claramente inferiores a los 40 eventos adicionales de miocarditis (IC 95%: 38 a 41) por millón de pacientes en los 28  días posteriores a una prueba positiva de SARS-CoV-2 (tabla 2).^[4]

También observaron mayor riesgo de pericarditis y arritmias cardiacas después de una prueba positiva de SARS-CoV-2. No se observaron asociaciones similares con ninguna de las vacunas, aparte de un mayor riesgo de arritmia después de una segunda dosis de Moderna. Los análisis de subgrupos por edad mostraron que el mayor riesgo de miocarditis asociado con las dos vacunas de ARN mensajero estaba presente solo en los menores de 40 años.^[4]

Tabla 2. Eventos de miocarditis por millón de personas tras la infección por SARS-CoV-2 o la vacunación

Sin embargo, los datos sobre seguridad siguen inquietando a la comunidad médica. Un estudio realizado con datos del sistema de notificación de eventos adversos de vacunas (Pfizer/BioNTech o Moderna) sobre miocarditis informó que entre diciembre de 2020 y agosto de 2021 en 192’405.448 personas mayores de 12 años en Estados Unidos, que recibieron un total de 354’100.845 vacunas, hubo 1.991 informes de miocarditis y 1.626 de estos cumplieron con la definición de caso de miocarditis.

De aquellos con miocarditis, la mediana de edad fue de 21 años (rango intercuartil [RIC]: 25 a 75; 16 a 31 años) y la mediana de tiempo hasta el inicio de los síntomas fue de 2 días (RIC: 25 a 75; 1 a 3 días). Los hombres representaron 82% de los casos de miocarditis en los que se informó el sexo. Las tasas brutas de notificación de casos de miocarditis dentro de los 7 días posteriores a la vacunación excedieron las tasas esperadas de miocarditis en múltiples estratos de edad y sexo.^[5]

Las tasas de miocarditis fueron más altas después de la segunda dosis de vacunación en varones adolescentes de 12 a 15 años (70,7 por millón de dosis de la vacuna de Pfizer/BioNTech), en varones adolescentes de 16 a 17 años (105,9 por millón de dosis de la vacuna de Pfizer/BioNTech) y en hombres jóvenes de 18 a 24 años (52,4 y 56,3 por millón de dosis de la vacuna de Pfizer/BioNTech y la vacuna de Moderna, respectivamente).

Hubo 826 casos de miocarditis entre los menores de 30 años que tenían información clínica detallada disponible; de estos casos, 792 de 809 (98%) tenían niveles elevados de troponina, 569 de 794 (72%) tenían resultados anormales en el electrocardiograma y 223 de 312 (72%) tenían resultados anormales en la resonancia magnética cardiaca. Aproximadamente 96% de las personas fueron hospitalizadas y 87% (577/661) de estas presentó resolución de los síntomas al alta hospitalaria. El tratamiento más frecuente fue con antiinflamatorios no esteroideos (589/676; 87%).^[5]

Otro punto interesante para analizar es el de los eventos adversos luego del tratamiento con placebo. Estos suelen ser frecuentes en los ensayos clínicos aleatorizados de fármacos y es una información valiosa para transmitir a la población.

En una revisión sistemática publicada por Haas y sus colaboradores se compararon las frecuencias de eventos adversos informados en los grupos de placebo con los informados en los grupos de vacunas en mayores de 16 años dentro de los 7 días posteriores a la administración.^[6] Se analizaron doce artículos con informes de eventos adversos de 45.380 participantes (22.578 que recibieron placebo y 22.802 que recibieron vacunas). Después de la primera dosis, 35,2% de los que recibieron placebo experimentaron eventos adversos sistémicos, con cefalea (19,3%) y fatiga (16,7%). Después de la segunda dosis, 31,8% de los que recibieron placebo informó eventos adversos sistémicos.

Las respuestas de nocebo representaron 76% de los eventos adversos sistémicos después de la primera dosis de la vacuna y 51,8% después de la segunda dosis. Un número significativamente mayor de vacunados informó eventos adversos, pero la diferencia de grupo para los eventos sistémicos fue pequeña después de la primera dosis y algo mayor después de la segunda.^[6]

La conclusión de los autores fue que se informaron significativamente más eventos adversos en los grupos de vacunas comparados con los grupos de placebo. Sin embargo, las tasas de eventos adversos en los grupos de placebo aún eran importantes. Esto es relevante para las políticas públicas de comunicación.

Es probable que la divulgación completa y la educación sobre las respuestas de nocebo debidas a preocupación y ansiedad puedan ser útiles, ayudando a reducir las tasas reportadas de eventos adversos relacionados con la medicación, disminuyendo a su vez las preocupaciones sobre la vacunación y el temor a la misma.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5908580#vp_1

Créditos: Comité científico Covid