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1 diciembre, 2022

Sobre el brote de meningitis aséptica en Durango

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Hola, soy la Dra. Zaira Medina, grabando para Medscape en español. En esta ocasión hablaremos sobre algunos aspectos generales de meningitis aséptica como síntoma debut de la infección por hongos en el sistema nervioso central.

Para comenzar cito el brote de meningitis fúngica en 2012 que ocurrió en Estados Unidos como consecuencia de la administración de metilprednisolona contaminada con un hongo. En esa época se reportaron casos relacionados con la inyección epidural de metilprednisolona; el agente etiológico de ese brote fue Exserohilum rostratum, un patógeno que rara vez causa infección en los humanos y en ese periodo más de 13.400 pacientes pudieron haber estado expuestos por los tres lotes contaminados. Después de que se emitió la alerta sanitaria los casos se identificaron cada vez más temprano y recibieron tratamiento oportuno.

Figura 1. Diagnóstico de meningitis

En México las autoridades sanitarias de Durango emitieron una alerta por la sospecha de que bupivacaína podría ser el agente relacionado con los casos reportados de meningitis aséptica en ese estado y la mayoría de los afectados corresponde a pacientes que han recibido bloqueo neuroaxial.

Un concepto clave es la meningitis aséptica, definida como un síndrome clínico caracterizado por cefalea, fiebre, signos meníngeos y pleocitosis en la punción lumbar en ausencia de un microorganismo bacteriano en el líquido cefalorraquídeo. Como punto importante debemos recordar que hay casos de meningitis aséptica secundaria a la administración de fármacos y finalmente, como se describió tanto en el brote de Estados Unidos como posiblemente en el de Durango, la meningitis aséptica secundaria a la infección por un hongo cuya caracterización está aún pendiente.

Las infecciones por hongos del sistema nervioso central suelen tener consecuencias devastadoras debido a su presentación poco específica que causa retraso en el diagnóstico y las opciones limitadas de tratamiento. En esta ocasión nos enfocaremos a algunos hongos filamentosos, como las especies de Aspergillus o Fusarium, que pueden invadir el sistema nervioso.

La aspergilosis invasiva es la forma más común de infección por hongos filamentosos, particularmente en pacientes con inmunosupresión. Aspergillus fumigatus causa casi 90% de las infecciones en humanos y otras especies como Aspergillus flavus, Aspergillus niger y Aspergillus nidulans emergen como causas de infección. A. Flavus es la especie predominante entre individuos inmunocompetentes.

Las infecciones por hongos del sistema nervioso central suelen tener consecuencias devastadoras.
 

La neuroaspergilosis puede ocurrir por diseminación hematógena en el contexto de una infección diseminada, extensión directa del oído, senos paranasales, mastoides o penetración directa secundaria a trauma craneoencefálico o neurocirugía en pacientes inmunocompetentes.

Aspergillus produce micotoxinas con habilidad de alterar la barrera hematoencefálica, y dañar y causar muerte neuronal de astrocitos y la microglia. La angioinvasión del parénquima por este hongo causa infartos cerebrales, hemorragias, aneurismas micóticos y meningitis. Los pacientes con un sistema inmune conservado pueden desarrollar granulomas, abscesos cerebrales y meningitis.

Por tanto, la presentación clínica incluye fiebre, cefalea, letargia, estado mental alterado, crisis epilépticas, marcha anormal y déficit neurológico focal. El diagnóstico se establece mediante biopsia guiada por estereotaxia con sensibilidad de 80% a 90% y el uso de pruebas como galactomanano o reacción en cadena de la polimerasa solo ha sido validado en suero o lavado broncoalveolar, pero podría ser de utilidad en el tejido nervioso o líquido cefalorraquídeo en el contexto clínico apropiado.

Entre los antifúngicos sistémicos disponibles, voriconazol tiene la distribución más amplia en el líquido cefalorraquídeo, con concentraciones cercanas a 50% de las séricas; la dosis de carga es 6 mg/kg cada 12 horas seguido de 4 mg/kg cada 12 horas y también se puede utilizar vía oral 400 mg cada 12 horas por dos dosis para continuar 200 mg cada 12 horas. La duración del tratamiento dependerá de la respuesta clínica y del estado de inmunitario del paciente.

Por otro lado, las infecciones por Fusarium son la segunda causa de infecciones por hongos filamentosos en pacientes con inmunocompromiso; después de Aspergillus, Fusarium solani es la especie más común que causa enfermedad invasiva en quienes tienen neutropenia. De igual forma que Aspergillus, las especies de Fusarium producen micotoxinas, cuyo principal factor de virulencia es la supresión de la inmunidad humoral y celular, la micotoxina más común es fumonisina B1, que se relaciona con invasión cerebral y causa degeneración axonal y disfunción mitocondrial.

La fusariosis cerebral se puede manifestar como meningitis aséptica, abscesos cerebrales y sobre todo, endoftalmitis y coriorretinitis con mayor proporción que otros hongos. El diagnóstico se establece por examen histológico directo e identificación del organismo invasor en el tejido (biopsia cerebral, líquido cefalorraquídeo, humor vítreo). El tratamiento de esta infección es complejo porque Fusarium es un hongo resistente y requiere combinaciones de antifúngicos; no hay un esquema universalmente aceptado para su tratamiento. El desenlace es variable dependiendo de varios factores, incluyendo el tratamiento quirúrgico cuando hay absceso y reversión del estado de inmunocompromiso siempre que esto sea posible. En pacientes inmunocompetentes es posible que la mortalidad sea mucho menor.

Recordemos que existe una gran diversidad de causas de meningitis aséptica y el abordaje muchas veces es un reto para el clínico. Sabemos que en Durango los casos de meningitis aséptica se deben a una infección fúngica y que el desenlace depende de diversos factores. En la figura 1 de este breve resumen pueden encontrar un diagrama de flujo para el diagnóstico de meningitis aséptica.

 

Muchas gracias por su atención, soy la Dra. Zaira Medina, grabando para Medscape en español.


Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5910043#vp_2

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