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6 febrero, 2024

La sociedad de la nieve: los efectos del frío en la piel

Hipotermia

La hipotermia accidental o exposición al clima frío ocurre en todo el mundo y puede presentar importantes problemas en su manejo. Si bien normalmente se asocia con regiones del mundo con inviernos severos, esta patología también se observa en áreas con climas más templados. Se estima que la tasa de sobrevida neurológicamente intacta en pacientes con paro cardiaco hipotérmico fluctúa entre 47% y 63% con el uso de soporte vital extracorpóreo mediante oxigenación por membrana extracorpórea o bypass cardiopulmonar.[3]

La hipotermia se caracteriza por una temperatura central inferior a 35 °C. La etapa de la hipotermia, definida por la temperatura central, tiene gran impacto tanto en el reconocimiento como en el tratamiento. La clasificación más utilizada incluye:[4,5] hipotermia leve (temperatura central de 32 a 35 °C), moderada (28 a 32 °C) y grave (<28 °C).

Debido a que las características clínicas de la hipotermia difieren entre los pacientes y a que la medición de la temperatura central es imprecisa, el reconocimiento de cada etapa es más importante que los límites exactos. La observación de signos clínicos también puede estimar la gravedad de la hipotermia:[6]

  • Estrés por frío: paciente con estado mental normal y escalofríos. Se observan funciones normales; es capaz de cuidar de sí mismo. En esta etapa la temperatura central estimada es de 35 a 37 °C.
  • Hipotermia leve: paciente alerta, pero puede presentar un estado mental alterado. Hay estimulación de la tasa metabólica y escalofríos, taquicardia, taquipnea e incremento en el gaso cardiaco. La vasoconstricción de las extremidades incrementa el volumen circulante y por lo tanto incrementa la tasa de filtrado renal y la diuresis. Se inicia la incapacidad para cuidar de sí mismo. La temperatura central estimada es de 32 a 35 °C.
  • Hipotermia moderada: el paciente presenta una disminución del nivel de conciencia. Los escalofríos ceden y los procesos metabólicos disminuyen, provocando una reducción en la producción de calor (el paciente es incapaz de generar calor). En condiciones críticas el paciente presenta depresión en el estado mental y disminución de las frecuencias cardiacas y respiratorias. Se pueden presentar arritmias (p. ej., fibrilación auricular) y pérdida de reflejos y tono muscular. La temperatura central estimada es de 28 a 32 °C.
  • Hipotermia grave/profunda: el paciente se encuentra inconsciente y ya no presenta escalofríos. Hay un alto riesgo de presentar arritmias (p. ej., fibrilación ventricular, asistolia, actividad eléctrica sin pulso). La temperatura central estimada es <28 °C.

El punto de ajuste normal para la temperatura central humana es de 37 (± 0,5) °C. El cuerpo humano mantiene esta temperatura siempre que es posible, utilizando mecanismos autónomos para regular la pérdida y ganancia de calor en respuesta a las condiciones ambientales. Sin embargo, tiene una capacidad fisiológica limitada para responder a condiciones ambientales frías. Por tanto, las adaptaciones conductuales, como la ropa y el refugio, son fundamentales para prevenir la hipotermia.[7]

El enfriamiento disminuye el metabolismo de los tejidos e inhibe la actividad neuronal. Durante la fase inicial de enfriamiento los escalofríos en respuesta al enfriamiento de la piel producen calor y aumentan el metabolismo, la ventilación y el gasto cardiaco. La función neurológica comienza a disminuir incluso por encima de una temperatura central de 35 °C. Una vez que la temperatura central alcanza los 32 °C el metabolismo, la ventilación y el gasto cardiaco comienzan a disminuir y los escalofríos se vuelven menos efectivos hasta que finalmente cesan, a medida que la temperatura central continúa descendiendo.[7,8]

Figura 1. Hipotermia, signos clínicos y mecanismos compensatorios.[8,9,10,11]

Dermatosis por congelación

Ante la exposición a temperaturas frías se presenta destrucción tisular por congelación, que se debe tanto a la muerte celular inmediata inducida por el frío como al desarrollo más gradual de procesos inflamatorios localizados relacionados con la reperfusión e isquemia tisular. Por ejemplo, tras la exposición a temperaturas bajo cero se forman cristales de hielo extracelular. Si la congelación es rápida, también pueden formarse cristales de hielo dentro de las células. Los flujos de líquidos y electrólitos provocan la lisis de las membranas celulares con la posterior muerte celular. Se produce un proceso inflamatorio mediado por tromboxano A2, prostaglandina F2-alfa, bradicininas e histamina, lo que conduce a isquemia y necrosis tisular.[12,13]

El sistema de clasificación tradicional divide la congelación en cuatro grados de gravedad según la profundidad del tejido afectado, de manera similar a la clasificación de las quemaduras.[14]

Grados de congelación

Primer grado Segundo grado Tercer grado Cuarto grado
Muy superficial.

Hay una zona central de palidez y anestesia de la piel rodeada de edema.

Hay ampollas grandes con líquido claro rodeadas de edema y eritema, pueden formar una escara que luego se desprende revelando tejido de granulación sano.

No hay pérdida de tejido.

Hay lesiones más profundas y ampollas más pequeñas, hemorrágicas y más proximales.

La piel forma una escara negra en una o varias semanas.

Se extiende a músculos y huesos, implica una necrosis tisular completa.

La momificación ocurre en 4 a 10 días.

Figura 2. Congelación de cuarto grado. (A) El paciente tenía lesiones cianóticas donde se desprendieron las vesículas en el momento de la visita ambulatoria el día 7. (B) El paciente se sometió a un aloinjerto de cadáver después de una escarectomía temprana el día 7. (C) El paciente fue amputado debido a una progresión de momificación seca y negra al mes. (D) Se realizó una amputación por debajo de la rodilla.

¿Qué hacer en caso de congelamiento?[15]

  • Llevar al paciente a un ambiente cálido lo antes posible.
  • Retirar la ropa mojada en medida de lo posible.
  • Evitar caminar con los pies congelados, ya que esto puede aumentar el daño tisular. Si es necesario caminar para la evacuación, no se deben de calentar los pies antes de caminar.
  • No volver a calentar el tejido congelado si existe la posibilidad de volver a quedar congelado antes de recibir atención definitiva. Esto daría como resultado mayor daño tisular.
  • Si se intenta el calentamiento prehospitalario las opciones incluyen colocar el área afectada en agua tibia (no caliente) o calentarla con calor corporal (p. ej., colocar dedos congelados en las axilas).
  • Evitar frotar las áreas congeladas para intentar calentarlas ya que puede causar más daño tisular.
  • Evitar el uso de estufas o fuegos para recalentar el tejido congelado. Dicho tejido puede encontrarse insensible y se pueden producir quemaduras.

La Dra. Zaira Dennis Chávez López de Medscape en español es dermatóloga con alta especialidad en Dermato-Oncología por la Universidad Nacional Autónoma de México; es especialista certificada por el Consejo Mexicano de Dermatología y ejerce en Chihuahua, México.

Fuente:

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5911972?ecd=WNL_esmdpls_240205_mscpedit_gen_etid6289428&uac=436592HR&impID=6289428#vp_3

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