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1 diciembre, 2022

Fibrilación auricular en ictus, avances en síndrome ictus-corazón y en neurocardiología

En esta ocasión la Dra. Cecilia Bahit hace un resumen de estudios sobre el síndrome ictus-corazón y avances en neurocardiología y fibrilación auricular. La Dra. Bahit es egresada de la Universidad de Buenos Aires y actualmente es jefa del Departamento de Cardiología de INECO Neurociencias Oroño, en Rosario, Argentina.
 

Análisis preespecificado del estudio STROKE AF: predictores de fibrilación auricular en pacientes con ictus atribuido a enfermedad de pequeños o grandes vasos

Para responder la pregunta sobre si hay factores de riesgo comúnmente valorados asociados con fibrilación auricular no diagnosticada en pacientes con ictus isquémico atribuido a enfermedad de pequeños o grandes vasos, los autores realizaron este análisis en estudio STROKE AF (ictus de causa conocida y fibrilación auricular subyacente), en el cual reportaron que 1 de cada 8 pacientes con ictus isquémicos atribuidos a enfermedad de pequeños o grandes vasos presentó fibrilación auricular posictus detectable con monitor cardiaco implantable a 12 meses.

En este análisis los autores se propusieron identificar predictores de fibrilación auricular que podrían ser útiles para considerar uso de monitor cardiaco implantable posictus. Se incluyeron pacientes de 60 años o más con ictus isquémico atribuido a enfermedad de pequeños o grandes vasos o pacientes entre 50 y 59 años y al menos un factor de riesgo. Un total de 492 pacientes fue aleatorizado a monitor cardiaco implantable o tratamiento estándar.

Los monitores cardiacos implantables fueron colocados dentro de los 10 días de la presencia del ictus. En este análisis se incluyeron 242 pacientes aleatorizados a monitor cardiaco implantable, de los cuales a 27 se les identificó fibrilación auricular (edad media: < 66,6 años; 60%: sexo masculino). Dos pacientes fueron excluidos por no tener datos basales. El análisis univariado para la detección de fibrilación auricular incluyó edad, puntaje de CHA2DS2-VASc, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca crónica, aurícula izquierda dilatada e insuficiencia renal.

En el análisis multivariado solo insuficiencia cardiaca crónica (HR: 5,06; IC 95%: 1,45 a 17,64; = 0,05) y aurícula izquierda dilatada (HR: 3,32; 1,34 a 8,19; = 0,009) resultaron predictores independientes de fibrilación auricular.

A los 12 meses pacientes con insuficiencia cardiaca crónica o dilatación de aurícula izquierda tuvieron una tasa de detección de fibrilación auricular de 23,4% frente a 5% en pacientes sin sintomatología (HR: 5,1; IC 95%: I2,0 a 12,8; < 0,001).
 
 
Lo más importante
Ictus isquémico atribuido a enfermedad de pequeños o grandes vasos, insuficiencia cardiaca crónica y dilatación de aurícula izquierda se asociaron con un incremento significativo en la detección de fibrilación auricular postictus. Si estos hallazgos son replicados en otras cohortes, la asociación de insuficiencia cardiaca y dilatación de aurícula izquierda con fibrilación auricular pueden ser útiles para considerar un monitor cardiaco implantable en el cuidado rutinario posictus.

Síndrome ictus-corazón: avances recientes y desafíos

Luego de un ictus isquémico hay una carga significativa de complicaciones cardiovasculares tanto en la fase aguda como en la crónica. Los eventos adversos cardiacos graves ocurren en 10% a 20% de los pacientes en los primeros días luego de un ictus e incluyen un continuo de cambios cardiacos que varían entre daño miocárdico agudo y síndromes coronarios agudos a insuficiencia cardiaca o arritmia.

Recientemente el término ictus-corazón fue introducido para proveer un marco conceptual integrado que sintetiza los mecanismos neurocardiogénicos que llevan a los eventos cardiacos luego del ictus. Nuevos hallazgos de estudios experimentales y clínicos han refinado nuestro entendimiento de las manifestaciones clínicas, fisiopatología y potenciales consecuencias a largo plazo del síndrome ictus-corazón.

Mediadores locales cerebrales y sistémicos, que fundamentalmente involucran disfunción autonómica y aumento de inflamación, pueden llevar a alterar el metabolismo del cardiomiocito, disregulación de poblaciones de leucocitos y cambios microvasculares. Sin embargo, a nivel del paciente individual continúa siendo un desafío diferencias comorbilidades cardiovasculares y daño cardiaco inducido por ictus.

Por tanto, actividades de investigación futuras lideradas por un equipo de investigadores básicos y clínicos con conocimiento en cardiología y neurología son necesarios para identificar los objetivos terapéuticos más relevantes que puedan ser testeados en estudios clínicos.

La tarea más grande para el futuro será probar cómo tratar específicamente el síndrome ictus-corazón y sus consecuencias a largo plazo. Según los autores, parece concluyente que los pacientes con ictus que presentan síndrome coronario agudo deberían ser tratados primariamente con revascularización percutánea.

Por otro lado, pacientes con otras manifestaciones de síndrome ictus-corazón podrían tratarse con terapia orientada en fisiopatología, por ejemplo, el sistema nervioso simpático (beta-bloqueantes), control de frecuencia cardiaca o mejora de variabilidad de presión arterial (p. ej., beta-bloqueantes, ivabradina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antiinflamatorios (p. ej., inhibidores de inflamasoma o colchicina/canakinumab), estrés oxidativo (estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antioxidantes, nuevos inhibidores de la monoaminooxidasa), tratamiento antitrombótico (p. ej., uso temprano de terapia antiplaquetaria dual o anticoagulación a baja dosis) y evitar fármacos antiarrítmicos (aquellos que prolonguen el síndrome QT). Por ahora ninguno de estos candidatos ha sido evaluado en estudios clínicos aleatorizados.
 
 
Lo más importante
Este artículo ofrece una revisión actualizada del síndrome ictus-corazón, estado actual de la investigación, necesidad de futuros estudios. También resalta la necesidad de trabajar con equipos de investigación multidisciplinarios para desarrollar estudios básicos y clínicos que permitan acortar la brecha de conocimiento en esta área y mejorar a futuro el cuidado clínico de pacientes con síndrome ictus-corazón.

Avances en neurocardiología: foco en anticoagulación para enfermedad valvular cardiaca con y sin fibrilación auricular

La prevalencia de enfermedad valvular cardiaca aumenta en forma constante a nivel global debido al envejecimiento de la población. Muchos médicos que tratan pacientes con ictus están familiarizados con la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular, foramen oval permeable y otras enfermedades cardioembólicas. Sin embargo, están menos familiarizados con el manejo de antitrombóticos para el tratamiento de los diferentes tipos de enfermedad valvular cardiaca. Siete estudios aleatorizados en fases 2 y 3 con anticoagulantes directos en diferentes tipos de enfermedad valvular cardiaca se han publicado desde 2020.

Este artículo revisa la evidencia actual de estudios aleatorizados sobre el uso de anticoagulantes directos en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas, estenosis mitral moderada y grave, bioprótesis, reemplazo valvular aórtico transcatéter desde la perspectiva de neurólogos especialistas en ictus.

Estenosis mitral reumática moderada/grave y fibrilación auricular: 2 estudios evaluaron pacientes con esta enfermedad valvular cardiaca, INVICTUS (rivaroxabán frente a antagonistas de vitamina K) y RISE-MS (rivaroxabán, abierto). Los resultados no son alentadores en relación a rivaroxabán de estos estudios, por tanto, las indicaciones de las guías siguen vigentes en recomendar el uso de antagonistas de vitamina K en estos pacientes con estenosis mitral reumática moderada/grave y fibrilación auricular.

Reemplazo valvular protésico mecánico con y sin fibrilación auricular: 2 estudios en pacientes con válvula cardiaca mecánica en posición mitral con o sin fibrilación auricular, RE-ALIGN (dabigatrán frente a antagonistas de vitamina K) y RIWA (rivaroxabán frente a antagonistas de vitamina K). Nuevamente los resultados de los estudios benefician a antagonistas de la vitamina K, consistente con las recomendaciones de las guías actuales. En pacientes con válvula cardiaca aórtica con y sin fibrilación auricular, al momento de la publicación de los artículos se llevaba a cabo el estudio PROACT Xa (apixabán frente antagonistas de vitamina K) que fue detenido precozmente por falta de evidencia que soportaba la no inferioridad de apixabán sobre warfarina. Nuevamente las recomendaciones de las guías siguen vigentes.

Reemplazo valvular con bioprótesis a través de cirugía en pacientes con fibrilación auricular: el estudio RIVER (rivaroxabán frente a antagonistas de la vitamina K) y DAWA (dabigatrán frente a warfarina) evaluaron el tratamiento en esta población de pacientes; en aquellos con fibrilación auricular las guías recomiendan anticoagulantes orales directos.

Reemplazo valvular aórtico transcatéter: en pacientes con fibrilación auricular dos estudios realizados ENVISAGE-TAVI AF (edoxabán frente a antagonistas de vitamina K) y ATLANTIS Stratum 1 (apixabán frente a antagonista de vitamina K). Los anticoagulantes orales directos resultaron no inferiores a antagonista de vitamina K en eventos tromboembólicos, por tanto, avalan la recomendación de las guías en usar anticoagulantes orales directos en estos pacientes con reemplazo valvular aórtico transcatéter y fibrilación auricular. En pacientes sin fibrilación auricular, ATLANTIS Stratum 2 (apixabán frente a antiplaquetarios) y GALILEO (rivaroxabán frente a antiplaquetarios) evaluaron este escenario clínico. Por tanto, la recomendación de tratamiento antiplaquetario dual por los primeros tres a seis meses o antagonistas de la vitamina K por tres meses posprocedimiento son consistentes con los hallazgos.

Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5910056_3

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