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18 mayo, 2022

La calculadora de riesgo quirúrgico del American College of Surgeons es eficaz para pacientes mexicanos en el contexto de urgencias

Un equipo de médicos encontró que la calculadora de riesgo quirúrgico ACS NSQIP, del American College of Surgeons (ACS), predice la mayoría de complicaciones posoperatorias y estima los días de estancia hospitalaria de pacientes mexicanos operados en un escenario de urgencias.[1] Y aunque no fue eficaz para predecir neumonía, infección de vías urinarias o readmisión hospitalaria, los investigadores concluyeron que la calculadora puede ayudar a mejorar la atención al paciente quirúrgico de urgencia.

Dr. José de Jesús Macías Cervantes

El Dr. José de Jesús Macías Cervantes, cirujano coloproctólogo y autor del estudio, comentó a Medscape en español: “La calculadora de riesgo tiene la ventaja de ser muy fácil y rápida de usar. Solo requiere entrar a la página web y realizar el cuestionario, que se realiza en un promedio de dos a tres minutos. La primera vez que se usa puede tomar más tiempo, en lo que se conoce la herramienta, pero una vez acostumbrado a usarla no toma más de tres minutos. Aunque tiene el inconveniente de que requiere internet para acceder a ella, lo que es una limitante en sitios con poco o nulo acceso a internet”.

La investigación, que se publicó en Cirugía y Cirujanos, se centró en analizar la efectividad de la calculadora en pacientes que requerían cirugía de urgencia, por lo que se excluyó a pacientes sometidos a cirugía electiva.

“El motivo de esta selección de pacientes fue que la cirugía de urgencia se asocia a más y peores complicaciones que la cirugía electiva, debido a la naturaleza de la enfermedad y a la incapacidad de optimizar las comorbilidades. Fue por eso que quisimos poner la herramienta a prueba en un escenario difícil y real”, detalló el Dr. Macías Cervantes.

La muestra final incluyó a 109 pacientes sometidos a cirugía abdominal de urgencia entre mayo y julio de 2019, en la Clínica de Patología Quirúrgica Aguda del Servicio de Cirugía General en el Hospital General de México. Previo a la cirugía se realizó la valoración preoperatoria y la predicción de riesgos y después de los procedimientos quirúrgicos se vigiló la evolución clínica hasta los 30 días de posoperatorio.

La edad promedio de los participantes del estudio fue de 43 años (desviación estándar [DE]: ± 18,6), 47,7% integrado por mujeres y 52,3% por hombres. El índice de masa corporal coincidió con el de la población general, aunque fue ligeramente menor en cuanto a los índices de sobrepeso y obesidad, con una prevalencia combinada de 57,8% frente a 72,5%.

Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes fueron: apendicectomía abierta (34,9%) y laparoscópica (13,8%), laparotomías exploratorias (23,9%), colecistectomías laparoscópicas (14,7%) y abiertas (3,7%), plastias femorales (3,7%), plastias inguinales (3,7%) y plastias de pared (2,7%).

Aciertos y fallos de la calculadora

De los 109 pacientes, 24 sufrieron complicaciones, de las cuales 19 fueron graves. Las comparaciones estadísticas mostraron que la calculadora fue precisa para diferenciar los pacientes con complicaciones graves (8,48% frente a 20,95%; p < 0,001) y para predecir la presentación de cualquier complicación, incluyendo infección de sitio quirúrgico superficial, apoyo ventilatorio y enfermedad vascular cerebral.

La calculadora también fue capaz de predecir el tiempo de estancia hospitalaria, con 4,8 días calculados frente a 5,3 días observados (p < 0,001) y mortalidad posoperatoria, que en el estudio tuvo cinco pacientes (4,5%). Pero no fue eficaz para predecir la probabilidad de neumonía, infección de vías urinarias y readmisión hospitalaria.

“Para el escenario de neumonía e infección de vías urinarias, nuestros resultados fueron mayores a los esperados; suponemos que los principales factores que pudieron afectar fueron el uso de antibióticos preoperatorios y la imposibilidad de incluir el diagnóstico más otros procedimientos quirúrgicos de forma preoperatoria en la calculadora. Un ejemplo: en pacientes con oclusión intestinal en urgencias no siempre se puede determinar de forma preoperatoria el plan quirúrgico, ya que se pueden realizar lisis de adherencias, resección intestinal y anastomosis intestinal, estoma o una mezcla de distintos procedimientos”, explicó el Dr. Macías Cervantes.

De hecho, en el estudio una parte de los pacientes requirió procedimientos adicionales a la cirugía, entre ellos resección intestinal, anastomosis intestinal, formación de estomas, drenaje de colecciones y enterostomías, por lo que los autores concluyeron que sería necesario poder incluir un criterio que considere los procedimientos adicionales en las predicciones de riesgo de la calculadora, pues los procedimientos concurrentes impactan en la estimación de complicaciones graves.

Por otro lado, los investigadores analizaron el caso de readmisión hospitalaria. Aquí la calculadora estimó una tasa de reingreso de 7,5% de los casos, pero solo reingresaron tres pacientes, lo que el Dr. Macías Cervantes consideró que podría estar relacionado a la falta de acceso a cama en el sistema de salud mexicano.

El especialista explicó que en los nosocomios de México solo ingresan los casos realmente graves, a diferencia de hospitales en otros países, donde es posible atender a los pacientes en casas de asistencia sanitaria durante su convalecencia.

“Aunque no lo mencionamos en el artículo, la calculadora también es capaz de estimar la probabilidad de que un paciente requiera asistencia al egreso, en una unidad de enfermería o rehabilitación y se calculó el riesgo promedio en 10,4%, siendo una cifra considerable. Sin embargo, no se analizó debido a las características de nuestro sistema de salud, ya que la cantidad de centros asistenciales es escasa y limitada, por lo que nuestros pacientes regresaron a su domicilio (94,5%), el resto falleció o continuó hospitalizado”, agregó.

Para el cirujano, la creación de centros de referencia para cuidados de enfermería y clínicas de rehabilitación que faciliten la recuperación de los pacientes es un área de oportunidad para mejorar el sistema mexicano de salud.

Diferencias con otros hospitales mexicanos

En el año 2015 otro grupo de médicos mexicanos analizó la eficacia de la calculadora de riesgo quirúrgico ACS NSQIP, pero en el contexto de un hospital privado. El estudio retrospectivo analizó a 261 pacientes que requirieron colecistectomía en un hospital privado.[2]

“Después de aplicar la calculadora de riesgo ASP NSQIP encontramos que esta herramienta es buena predictora de los resultados quirúrgicos, con excepción de los días de estancia hospitalaria, infección del sitio quirúrgico, infección de vías urinarias, readmisión hospitalaria y mortalidad”, explicó en el artículo el Dr. Victor José Visag Castillo, cirujano general y autor de la investigación.

A partir de estos resultados el especialista concluyó que aun cuando ellos obtuvieron una menor frecuencia de complicaciones de infecciones en el sitio de infección, readmisión e infecciones en el tracto urinario, la calculadora de riesgo quirúrgico es útil para predecir complicaciones posoperatorias.

En este aspecto los resultados de ambos estudios son similares. Tanto la investigación en el hospital privado como la realizada en el Hospital General de México coinciden en que la calculadora es una herramienta eficaz, aunque no logró acertar en las probabilidades de infección de vías urinarias y readmisión hospitalaria.

El Dr. Macías Cervantes destacó que ambos estudios, al ser unicéntricos, pueden verse influidos por factores como diferencias en la atención pública o la privada, pero que la principal conclusión para ambos es que la calculadora de riesgo quirúrgica ayuda a predecir y mejorarla atención hospitalaria. Asimismo, destacó que aún falta investigar de manera multicéntrica y con una muestra probabilística la precisión de la calculadora de riesgo quirúrgico ACS NSQIP, enfatizando que considera que vale la pena que otros hospitales del país utilicen esta herramienta, ya que ha demostrado ayudar a disminuir morbilidad y mortalidad e incluso gastos de atención en salud.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5909025


Créditos: Comité científico Covids

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