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23 agosto, 2021

¿Es la erradicación de la COVID-19 una quimera?

Bienvenidos a Factor de Impacto, su dosis semanal de comentario sobre un nuevo estudio en medicina. Soy el Dr. F. Perry Wilson, de la Yale School of Medicine.

Hubo un tiempo no muy lejano en que no existía la COVID-19. La mayoría nos hemos resignado a la idea de que nunca más nos libraremos del SARS-CoV-2. Sin duda podríamos reducir las tasas de casos a cifras muy bajas o alcanzar una inmunidad de la población tan alta que la enfermedad se vuelva relativamente leve, pero siempre estará ahí, apareciendo en los resultados de las pruebas en nuestras historias clínicas electrónicas con otros virus respiratorios endémicos: la influenza, la parainfluenza, etcétera.

La erradicación de la COVID-19 (la eliminación completa del virus en el mundo) parece una quimera. Al menos a mí me lo parece. Pero no a Nick Wilson y su equipo de Nueva Zelanda, quienes publicaron este artículo en BMJ Global Health, instando a todos a considerar una iniciativa mundial para erradicar la COVID-19.[1]

No solo se refieren aquí a la eliminación, en la que se reducen las tasas de casos a cero en determinadas zonas geográficas y se permanece siempre vigilante ante los brotes esporádicos, a los que se responde rápidamente (pensemos en nuestro abordaje del sarampión). Se refieren a la erradicación. Desaparecerla. Que no exista en el mundo. Piensen en la viruela y…. eso es.

De hecho, existen dos virus que los humanos han erradicado: el de la viruela y el de la peste bovina. Pero esta última es una enfermedad del ganado. Estamos a nada de erradicar la poliomielitis, ya que han desaparecido dos de las tres cepas que circulan, pero aún no lo hemos conseguido.

Los autores utilizan esas métricas (viruela y poliomielitis) como marcadores en el campo de la epidemiología y tratan de poner al SARS-CoV-2 en alguna parte a lo largo del espectro.

Para evaluar lo “erradicable” (por acuñar una palabra), que es el virus, utilizan una serie de criterios descritos en un artículo publicado en 1999. Hay siete factores principales.

1. Una vacuna muy eficaz y tolerable

La viruela contaba con una. La poliomielitis no tanto, dada la propagación ocasional del virus derivado de la vacuna. Las vacunas contra la COVID-19, señalan, se encuentran más o menos en un punto intermedio: muy eficaces, pero con problemas de duración de la protección. Sin embargo, sostienen, las vacunas mejorarán, señalando que las vacunas intranasales (ninguna de ellas todavía aprobada) podrían modificar el paradigma desde el punto de vista de la salud pública.

2. Inmunidad de por vida

Si una persona contrae viruela nunca la vuelve a adquirir. Lo mismo ocurre con la poliomielitis, probablemente. ¿En el caso de la COVID-19? No estamos seguros. Sin duda las personas tienen infecciones repetidas, pero esto parece infrecuente. Por supuesto, solo llevamos año y medio en esto. Esto dista mucho de ser de por vida.

3. Ausencia de un estado de portador a largo plazo

Esto es decisivo. Los virus que se pueden ocultar en nuestro ADN por años o décadas para resurgir (piense en la varicela) pueden volver básicamente imposible la erradicación. Por suerte, como es el caso de la viruela y la polio, para el SARS-CoV-2 no hay un estado de portador a largo plazo documentado.

4. Un síndrome clínico fácilmente reconocible

Es necesario saber dónde están ocurriendo las infecciones. Para la viruela era evidente. Para la poliomielitis no tanto: muchas infecciones asintomáticas. La COVID-19 probablemente se halla en un punto intermedio.

5. Una forma fácil de diagnosticar la infección

De nuevo, dirigir los recursos a la erradicación. En el caso de la viruela esto es trivial; se puede diagnosticar a simple vista.

La poliomielitis no tanto; requiere una prueba de laboratorio. La COVID-19 también requiere una prueba, aunque nuestras pruebas están mejorando y volviéndose más eficientes.

6. La ausencia de un reservorio animal

Aquí es donde comienzo realmente a preocuparme. Ni la viruela ni la poliomielitis tienen reservorios no humanos, lo que significa que si se puede vacunar a todos los humanos, se puede erradicar la enfermedad. Sin embargo, el SARS-CoV-2 sin duda puede infectar a animales. Los autores afirman que esto no es tan malo, señalando que es improbable que los animales de compañía lo transmitan a los seres humanos y que “las infecciones de animales salvajes son infrecuentes”. Muy bien, pero todo comenzó con una transmisión de animales a humanos, ¿verdad? Aun cuando se tengan inquietudes en torno al laboratorio de Wuhan, resulta claro que a los coronavirus les va bien en diversos animales que entran en contacto con seres humanos.

7. Un agente causal genéticamente estable

De nuevo la viruela fue fácil en este sentido. Es un virus de ADN, mucho más estable que los virus de ARN. El poliovirus es un virus de ARN con una tasa de mutación de aproximadamente 1 por 2.200 bases.[2] El SARS-CoV-2 puede ser aproximadamente dos órdenes de magnitud más lento que eso, lo cual se presta bien para la erradicación.[3] Pero desde luego, la alta contagiosidad y la propagación mundial están permitiendo que surjan muchas variantes.

Los autores sostienen que el virus puede alcanzar la aptitud máxima en un futuro cercano, de manera que no tenemos que preocuparnos demasiado sobre la mutación. No estoy seguro de que esto sea correcto. Aunque se pueda alcanzar la aptitud máxima en función de la unión a los receptores celulares, el uso de vacunas creará cierta presión selectiva para las mutantes que escapan de la vacuna, ya que serán más aptas. Dicho esto, esas mutantes que escapan tendrían menos afinidad por los receptores celulares, de manera que quizá haya algo ahí.

Haciendo un balance al final, esto parece un gran estímulo.

Factor Viruela Polio SARS-CoV-2
Vacuna eficaz +++ + +
Inmunidad de por vida +++ ++ ???
No hay portadores a largo plazo +++ +++ +++
Síndrome evidente +++ +
Fácil de diagnosticar +++ + +
No hay reservorio animal +++ +++ +
Genéticamente estable +++ ++ +

La viruela fue casi como el pájaro dodo: absolutamente perfecta para la erradicación mundial. La polio es desde luego más difícil, y el hecho de que hayamos llegado tan cerca con ese virus debería brindarnos cierta esperanza. Sin embargo, el SARS-CoV-2 realmente me parece un patógeno diferente. Aunque desde el punto de vista biológico tal vez la erradicación sea concebible si hacemos un esfuerzo mundial verdaderamente masivo, no olvidemos que la erradicación mundial no es solo un proceso biológico, sino político. Los autores señalan esto, pero permanecen esperanzados. Tal vez soy más cínico porque vivo en Estados Unidos. Tal vez todo sea mejor en Nueva Zelanda.

Para mí, la erradicación es una aspiración. En el camino a la erradicación está la eliminación, que es potencialmente alcanzable, aunque esto requerirá algo en lo que no somos particularmente buenos: una amplia y profunda cooperación dentro y entre los países.

El Dr. F. Perry Wilson es profesor titular de medicina y director del Yale’s Program of Applied Translational Research. Su trabajo de comunicación científica puede encontrarse en el Huffington Post o NPR, y aquí en Medscape. Tuitea con la cuenta @fperrywilson y es anfitrión de un repositorio con su trabajo de comunicación en www.methodsman.com.

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https://espanol.medscape.com/verarticulo/5907551#vp_3


Créditos: Comité científico Covid

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